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Cenário

A maioria das empresas não conhece a saúde física e mental de seus funcionários.

A gestão de risco dos contratos de saúde não são uma obrigação apenas das operadoras. Os profissionais de RH precisam mergulhar neste universo e entender como manter o benefício em equilíbrio, sem deixar de atender às expectativas dos beneficiários.

A partir da regulamentação do mercado pela Lei 9.656/98 e a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as operadoras foram obrigadas a se adaptar às novas regras. Muitas não conseguiram e encerraram as atividades, outras diminuíram as suas operações e outras se profissionalizaram e expandiram.

A realidade de nosso país demonstra que infelizmente a saúde pública ainda está muito longe de uma solução real, o que obriga o mercado de saúde suplementar a absorver uma grande demanda de beneficiários com expectativas de atendimento imediato, como ocorre nos planos coletivos empresariais.

Dependendo da modalidade do contrato e quantidade de beneficiários ativos no plano, um funcionário recém-contratado pode apresentar demanda por atendimento médico imediato, evoluindo inclusive para cirurgias de alta complexidade. Isso acontece porque o Sistema Único de Saúde – SUS não é ágil para atendimentos eletivos.

As pessoas passam meses e/ou anos na rede pública aguardando por determinadas cirurgias e quando se deparam com a possibilidade de realização imediata do procedimento, não pensam duas vezes.

De um lado estão os beneficiários que recebem o benefício dos tratamentos necessários e de outro as operadoras, buscando o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. Ambos apresentam demandas que resultam em maiores custos para a empresa.

A utilização desnecessária, sem regras e controles gera alta sinistralidade, tornando o contrato deficitário. A operadora buscará o reajuste necessário para o seu equilíbrio. Caberá à empresa buscar composição que permita a manutenção dos benefícios, partindo para estratégias que podem trazer insatisfação aos funcionários e a queda nos resultados operacionais da empresa.

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